会員情報登録

以下のフォームに必要事項をご入力ください。ログイン時のIDはメールアドレスをご利用ください。

【きっかけ】は、下の1〜9の中から当てはまる数字をご入力ください。
1)AEAJ会員 2)AEAJ会報誌 3)紹介 4)WEB検索 5)イベント 6)facebook 7)instagram 8)TVCM 9)その他

お名前必須 例)国分寺 香
お名前(フリガナ)必須 例)コクブンジ カオリ(カタカナでのご入力をお願い致します)
メールアドレス必須 例)info@flavorlife.com
メールアドレス確認必須
パスワード必須  ※8〜16文字の半角英数字
パスワード確認必須
メールマガジン必須
性別
生年月日 お誕生日にはクーポンをプレゼント致しますので、ぜひご登録ください。 ※半角数字
電話番号必須 - - 例)042-323-2677 ※半角数字
郵便番号必須 - 例)185-0012 ※半角数字
都道府県必須
市区町村必須 例)国分寺市
それ以降の住所 例)本町4-1-12
携帯電話番号 - - 例)090-1234-5678 ※半角数字
DM送付(年2回) 要・不要をお知らせください必須
きっかけ(1〜9から1つ選択) 1)AEAJ会員 2)AEAJ会報誌 3)紹介 4)WEB必須
5)イベント 6)facebook 7)instagram 8)TVCM 9)その他
きっかけの詳細(その他を含む)をお聞かせください。
ご職業
紹介者ID ※会員ID(半角英数字)または会員メールアドレス

会員規約および個人情報の取り扱いについて